Ikääntyvien elä­män­ta­paoh­jauk­sen hoito- ja palveluketju

Ihmisen elämäntavat vaikuttavat merkittävästi hänen terveyteensä ja hyvinvointiinsa. Valtaosa elämäntapasairauksista ja sydän- ja verisuonitaudeista on ehkäistävissä terveellisillä elämäntavoilla. Terveellisillä elämäntavoilla voidaan myös hidastaa jo olemassa olevien elämäntapasairauksien ja muistisairauden oireiden etenemistä ja ylläpitää arjen toimintakykyä. Riskitekijöiden varhainen tunnistaminen ja terveysvalintojen puheeksi ottaminen, kuten ravitsemus- ja liikuntatottumukset, uni ja lepo, aivojen virikkeellisyys ja päihteiden käyttö, on jokaisen sosiaali- ja terveyshuollon ammattilaisen vastuulla kaikissa asiakaskohtaamisissa.

Seuraavat riskitekijät nostavat sairastumisriskiä mm. muistisairauksiin, tyypin 2 diabetekseen ja verenpainetautiin:

• Ylipaino (painoindeksi yli 30)
• Vähäinen liikkuminen
• Kohonnut verenpaine
• Kohonneet veren rasva-arvot 
• Kohonnut verensokeri
• Tupakointi ja runsas alkoholin käyttö
• Heikentynyt kuulo
• Pitkäaikainen stressi ja mielenterveyden haasteet
• Yksinäisyys ja vähäiset sosiaaliset kontaktit 
• Univaikeudet
• Huono suunterveys
• Vähäinen koulutus
• Aivovammat
• Sairastetut infektiot (esim. korona-infektio)

Lähtötilanteen kartoitus ja riskitekijöiden tunnistaminen:

Ammattilainen voi käynnistää keskustelun elämäntavoista ja elämäntilanteesta esimerkiksi keskustelemalla arjesta, asiakkaan voinnista, lähiverkostosta, tai kysymällä asiakkaan suhtautumista ruokailuun, uneen ja lepoon, liikkumiseen ja päihteiden käyttöön. On tavallista, että elämäntavoista on tarpeen keskustella useita kertoja, ennen kuin muutoksen harkintavaihe etenee suunnittelun ja toiminnan tasolle. Turvallisen ja kunnioittavan ilmapiirin luominen ohjaustilanteisiin edistää asiakkaan elämäntapamuutoksen onnistumista. Ammattilainen voi hyödyntää seuraavia kysymyksiä kartoittaessaan asiakkaan elämäntapoja ja muutostarpeita:

• Mihin asioihin olet tyytyväinen arjessa?
• Mitkä asiat voisivat mielestäsi toteutua arjessasi nykyistä paremmin?
• Mitkä asiat vaikuttavat valintoihisi arjessasi?
• Mikä vaikutus arjen valinnoillasi on jaksamiseesi ja hyvinvointiisi?
• Millaisia asioita pidät elämässäsi tärkeänä?
• Millainen lähiverkosto sinulla on?
• Onko sinulle tai läheisellesi noussut huoli elämäntavoistasi tai muististasi?

Lisätietoa:

• Liikkumattomuuden puheeksiotto
• Liikunta puheeksi -video
• Puheeksiotto ja mini-interventio

Terveydentilaa ja sairastumisriskiä voi arvioida itse, tai ammattilaisen ohjaajana seuraavilla testeillä:

Alkoholi, huumeet ja nikotiini:

• Alkoholin käytön riskit, AUDIT yli 65-vuotiaille
• Tupakkariippuvuustesti
• Huumeidenkäyttötesti  (soveltuvin osin)

Liikunta- ja ruokailutottumukset:

• Testaa liikuntatottumuksesi
• Testaa ruokavaliosi laatu , Ruokavirasto
• Arvioi ruokavaliosi laatua ruokavalioindeksillä

Mielen hyvinvointi ja uniterveys

• Myöhäisiän masennusseula, GDS15
• Uniliiton unihäiriöseula
• Muut Mielenterveystalon oirekyselyt

Sairastumisriski:

• Muistisairauden riskitesti
• Diabetesriskitesti
• FINRISKI-laskuri

Terveydentila:

• Painoindeksin (BMI) laskuri  (riskitekijä, jos BMI yli 30, tai paino noususuuntainen ja ylipaino haittaa liikkumista)

Kaatumisriski:

• Kysy kaikilta asiakkailta kaatumisista viimeisen 12 kk ajalta
• Jos yksi tai useampi kaatuminen, tehdään FROP-com 

Testin jälkeen

Testit sisältävät palautteen ja pistelaskurin, jonka avulla voidaan arvioida sairastumisriskiä. Mikäli tietyssä testissä riskipisteet ovat koholla, on syytä harkita muutoksia kyseiseen elämäntapaan. Ammattilaisten tehtävänä on yksittäisten riskien lisäksi arvioida asiakkaan kokonaisriskiä sairastua elämäntapasairauteen, kuten diabetekseen tai muistisairauteen.

Osassa hyvinvointialueen terveysasemista on käytössä sähköinen asiointipalvelu Hyvis.fi , jonka kautta voi vahvan tunnistautumisen jälkeen täyttää edellä olevia testejä ja lähettää ne ammattilaisen käsiteltäväksi. Palvelu on käytössä Jyväskylän, Hankasalmen, Uuraisten, Joutsan, Luhangan, Toivakan, Keuruun, Multian, Petäjäveden, Laukaan, Konneveden, Kannonkosken, Karstulan, Kivijärven, Kyyjärven ja Saarijärven terveysasemilla.

Liikuntaneuvonta elämäntapamuutoksen tukena:

Mikäli ensisijainen muutostarve liittyy liikunnan lisäämiseen, kannattaa elämäntapamuutosten toteuttaminen aloittaa liikuntaneuvonnasta:

• Liikuntaneuvonta on maksuton palvelu, joka on tarkoitettu kaikenikäisille kuntalaisille, jotka liikkuvat terveytensä kannalta riittämättömästi ja tarvitsevat tukea liikkumisen lisäämiseen
• Liikuntaneuvonta kestää keskimäärin 6-12 kuukautta. Prosessi sisältää tapaamisia ja seurantakontakteja puhelimitse
• Liikuntaneuvonta pitää sisällään henkilökohtaisen tilanteen kartoitusta, testejä ja seurantaa
• Lisäksi palvelussa annetaan palautumiseen, lepoon, ravitsemukseen ja painonhallintaan liittyvää ohjausta
• Liikuntaneuvontaa järjestetään Keski-Suomessa Hankasalmella, Joutsassa, Jyväskylässä, Jämsässä, Karstulassa, Keuruulla, Konnevedellä, Laukaassa, Pihtiputaalla, Viitasaarella ja Äänekoskella
• Liikuntamahdollisuudet Keski-Suomessa
• Eri alueiden liikuntaneuvonnan yhteystiedot

Lisätietoa:

• Liikuntaneuvonta.fi 
• Elämäntapaohjaus eri elämänvaiheissa
• Hyvinvointialueen terveysasemat

Sosiaaliohjaus

• Sosiaaliohjaajaan voi olla yhteydessä silloin, kun elämän eri tilanteissa on tarvetta ohjaukselle ja tuelle. Yhdessä sosiaaliohjaajan kanssa voi keskustella esimerkiksi arjen asioista tai elämän kriisitilanteista sekä etsiä ratkaisuja mahdollisiin arjen haasteisiin
• Keskusteltavia asioita voivat olla esimerkiksi taloudelliset haasteet, yksinäisyys, tai muut arjen huolet

Lisätietoa:

• Keski-Suomen hyvinvointialueen tarjoamat sosiaalipalvelut

Sähköisen asioinnin yhteystiedot:

• Sosiaaliohjaajan chat (kaikille keskisuomalaisille)
• Sosiaaliohjaajan etävastaanotto (kaikille keskisuomalaisille)

Fysioterapia on terveydenhuollon ala, joka pyrkii palauttamaan liikettä ja toimintaa. Fysioterapiaa tarvitaan, kun liikkumis- ja toimintakyky on heikentynyt esimerkiksi ikääntymisen, vamman, kivun, sairauden, toimintahäiriön tai ympäristötekijöiden seurauksena. Fysioterapian keinoin voidaan arvioida, kuntouttaa ja ennaltaehkäistä vammoja ja sairauksia elämän ajan kaikissa ikäryhmissä.

• Fysioterapiassa arvioidaan asiakkaan toimintakykyä ja laaditaan yksilöllinen fysioterapiasuunnitelma
• Fysioterapiaa toteutetaan muun muassa yksilö- tai ryhmäkäynteinä sekä myös etäyhteydellä

Lisätietoa ja yhteystiedot:

• Fysioterapia, Hyvaks
• Fysioterapeutin chat  ja videovastaanotto Omaks.fi -palvelussa, arkisin klo 8.30-15.30 (Jyväskylän, Hankasalmen sekä Uuraisten yli 16-vuotiaille asukkaille)

Ravitsemusterapia

• Ravitsemusterapia on yksilöllistä tai perhekeskeistä ravitsemusongelmien ehkäisyyn, sairauden hoitoon tai erityisruokavalioihin liittyvää ohjausta
• Ravitsemushoitoa vaativia tilanteita ovat mm. todettu keliakia, diabetekseen liittyvät erityistilanteet, ruoka-aineallergiat, vaikea lihavuus (BMI yli 30-35), suoliston alueen leikkaukset ja syömishäiriöt
• Ravitsemusterapiaan tarvitaan sairaanhoitajan/terveydenhoitajan tai lääkärin lähete (ammattilainen voi varata suoraan ajan)

Yhteystiedot:

Ravitsemusterapia, Hyvaks

Lisäksi:

• Omaks.fi tarjoaa ravitsemusterapeutin etävastaanottopalvelua Jyväskylän julkisten terveysasemien, Hankasalmen, Uuraisten, Joutsan, Keuruun, Konneveden, Laukaan, Luhangan, Multian, Petäjäveden ja Toivakan kuntien asukkaille
• Ravitsemusterapian etävastaanotolle pääsee keskusteltuaan ensin sairaanhoitajan kanssa Omaks.fi:n chatissa. Palveluun ei tarvita lähetettä, sairaanhoitaja varaa ajan ravitsemusterapeutin etävastaanotolle

Mielenterveys- ja päihdepalvelut

Mielenterveys- ja päihdepalveluissa aikuiset henkilöt saavat hoidon tarpeen arviointiin perustuvaa tavoitteellista ja maksutonta hoitoa ja tukea. Tavoitteena on edistää ihmisen mielenterveyttä sekä ehkäistä ja hoitaa mielenterveyden häiriöitä ja -sairauksia. Tarjolla  on ohjausta ja neuvontaa muun muassa ahdistuneisuuteen, päihdeongelmiin ja erilaisiin riippuvuuksiin.

Yhteystiedot:

• Mielenterveys- ja päihdepalveluiden hoidontarpeen arviointi
• Ajanvarauksettomat mielenterveys- ja päihdepalvelut
• Mielenterveys- ja päihdepalveluiden kiireetön vastaanotto

Lisäksi:

Omaks.fi Mielenterveys ja riippuvuudet chat  (arkisin klo8.30-15.30, Jyväskylän, Hankasalmen, Uuraisten, Joutsan, Luhangan, Toivakan, Keuruun, Multian, Petäjäveden, Laukaan ja Konneveden asukkaille)

• Lyhytkestoista keskustelua mielenterveyden tueksi matalalla kynnyksellä
• Voi ottaa yhteyttä kiireettömissä, mieltä painavissa asioissa
• Tarvittaessa voidaan avaa videoyhteys

Lisätietoa mielenterveyden häiriöistä ja saatavilla olevista palveluista:

Ikääntyneen mielenterveyden hoito- ja palveluketjuista löydät lisätietoa yleisimmistä mielenterveyden häiriöistä. Ketjuista löydät tietoa sairauden oireista, tunnistamisesta ja tutkimisesta, hoidosta ja saatavilla olevista palveluista.

• Ikääntyneen ahdistuneisuushäiriöiden hoito- ja palveluketju
• Ikääntyneen masennuksen hoito- ja palveluketju
• Ikääntyneen psykoosien hoito- ja palveluketju

Muistitutkimukset

Palvelun tarkoituksena on muistisairauksien varhainen tunnistaminen ja hoito sekä asiakkaan ja läheisten ohjaus, neuvonta ja tukeminen ennaltaehkäisevästi ja muistisairauden toteamisen jälkeen. Muistitutkimukset on syytä käynnistää, jos asiakas itse tai läheinen ovat huomioineet muistin tai päivittäisen toimintakyvyn heikentymistä

• Muistipotilaan hoitoketjussa on kuvattu sekä työikäisten muistioireiden että yli 65-vuotiaiden muistioireiden hoitoketju
• Yhteystiedot: Muistitutkimukset, Hyvaks

Liikuntalääketieteen poliklinikka

• Liikuntalääketieteen poliklinikalla hoidetaan asiakkaita, joilla on tuki- ja liikuntaelinsairauksia, tai muita liikuntaa haittaavia sairauksia ja jotka ovat kykeneviä liikuntainterventioon
• Ikääntyviä asiakkaita käy hoidettavana esimerkiksi ennen lonkka- ja polviproteesileikkauksia
• Asiakkaan hoitopolku kestää 6-12 kuukautta ja siihen sisältyy alku- ja loppututkimukset sekä välikontrollit, joissa saa tietoa omasta terveydentilasta, fyysisestä kunnosta sekä hoitajan ja lääkärin toteuttamaa yksilöllistä liikunta- ja elintapaohjausta
• Liikuntalääketieteen poliklinikka toimii ajanvarauksella ja sinne tarvitaan lääkärin lähete

Lisätietoa: Liikuntalääketieteen poliklinikka

Elämäntapamuutoksen toteutumista tulee seurata ja tukea terveydenhuollon muiden kontaktien yhteydessä. Yhdessä asiakkaan kanssa laaditaan konkreettinen suunnitelma, jotta muutoksen toteuttaminen ja seuranta on helpompaa. Seuranta suunnitellaan aina yksilöllisen tarpeen ja lähtötilanteen mukaisesti. Osa asiakkaista tarvitsee tiheämpää seurantaa, osalle riittää esimerkiksi puolen vuoden -vuoden välein toteutuva seuranta. Pysyvät elämäntapamuutokset vaativat aikaa, joten aikataulua ei kannata asettaa liian tiukaksi.

Seurattavia asioita ovat:

• Miten arkirutiinit (mm. ruokailu, liikkuminen ja arjen aktiivisuus, aivoja haastava tekeminen, alkoholin ja nikotiinituotteiden käyttö) ovat muuttuneet?
• Millaisia vaikutuksia uusilla elämäntavoilla on jaksamiseen, fyysiseen kuntoon, nukkumiseen, mielialaan ja sosiaalisiin suhteisiin?
• Minkälaisia muutoksia on nähtävissä
  • painossa ja painoindeksissä
  • vyötärönympäryksessä
  • verenpaineessa
  • verensokereissa
  • veren rasva-arvoissa
  • muissa verikoearvoissa
  • muistisairauden riskitestin ja muiden riskitestien pisteissä

Kun elämäntapamuutoksessa on päästy asetettuihin tavoitteisiin, seurantaa tulee jatkaa noin vuoden -kahden välein. Mikäli osa riskitekijöistä on edelleen olemassa, asiakasta kannustetaan jatkamaan seurantaa mahdollisuuksien mukaan omatoimisesti tiheämmin ja terveydenhuollossa vähintään vuoden välein.

• Edistää sitä, että keskisuomalaiset tekevät terveytensä ja hyvinvointinsa kannalta tarpeellisia elämäntapamuutoksia ja saavat niihin tarvittaessa tukea digitaalisista palveluista tai ammattilaisilta
• Vahvistaa asiakkaiden ja ammattilaisten osaamista elämäntapaohjaustarpeen tunnistamisessa, toteuttamisessa ja seurannassa
• Selkeyttää sekä yhtenäistää ammattilaisten ja alueen toimijoiden työnjakoa
• Vahvistaa digitaalisten elämäntapamuutosta tukevien palveluiden ja omahoito-ohjelmien käyttöä

Elämäntapaohjauksen laatua tulee seurata ja arvioida toiminnan ohjaamiseksi ja kehittämiseksi. Arviointi tekee elämäntapaohjauksen vaikutukset näkyviksi ja sillä voidaan perustella toimintaa sekä arvioida resursseja. Arviointia voidaan toteuttaa eri näkökulmista:

• Asiakkaan arvio toteutuneista elämäntapamuutoksista ja tuloksista
• Ammattilaisten arvio ohjauksen vaikutuksista asiakkaan elämäntapamuutoksiin
• Prosessin toteutumisen ja vaikutusten arviointi sovituilla mittareilla

Terveydenhuollon ammattilaisen toteuttamat elämäntapaohjauksen kontaktit tulee kirjata ja tilastoida potilastietojärjestelmään rakenteisesti, jotta toiminnan laatua voidaan arvioida.

Elämäntapaohjauksen mittarit:

• Asiakasmäärä, ikäjakauma, sukupuoli, kontaktilaji, tehdyt terveys- ja hoitosuunnitelmat, tehdyt sähköiset terveystarkastukset
• Koettu terveys
• Elämänlaatu
• Paino, painoindeksi, vyötärönympärys, verenpaine
• Tupakointi sekä alkoholin ja muiden päihteiden käyttö
• Laboratoriokokeet (fP-Gluk, lipidit, HbA1c, PVK, muut yksilöllisen tarpeen mukaan)
• Ohjauksen vaikutus asiakkaan pystyvyyteen muuttaa elämäntapojaan

Muutoksia asiakkaan terveysparametreissä arvioidaan yksilöllisen lähtötilanteen ja suunnitelman mukaan. Osassa parametreistä muutoksia tapahtuu nopeammin, muutaman kuukauden kuluessa, osa lopullisista muutoksista on nähtävillä vasta vuosien kuluttua.

Lisätietoa:

• Elintapaohjauksen tarkistuslista -työkalu elintapaohjauksen yhdyspintapalvelujen suunnitteluun ja valmisteluun
• Liikuntaneuvonnan valtakunnalliset suositukset
• Ravitsemusterveyden edistäminen

Hoito- ja palveluketju tarkistetaan ja päivitetään kahden vuoden välein sekä tarpeen mukaan.

Päivityksestä ja mahdollisista muutoksista vastaa:

Jani Huotari, elämäntapaohjauksen koordinaattori, Hyvinvointi ja kumppanuudet, jani.huotari@hyvaks.fi

Tekninen toteutus/muutokset/tiedostojen hallinta:

Johanna Kinnunen, kliininen asiantuntijasairaanhoitaja, Tietojohtamisen palvelualue/Kehittämispalvelut, johanna.kinnunen@hyvaks.fi

• Maiju Vuori, projektityöntekijä, Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelma
• Miina-Maria Kivelä, projektityöntekijä, Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelma
• Mari Rantamäki, ohjelmapäällikkö, Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelma
• Eeva Nykänen, ravitsemusterapeutti, Ravitsemusterapiayksikkö, Keski-Suomen hyvinvointialue
• Jani Huotari, elämäntapaohjauksen koordinaattori, Hyvinvointi ja kumppanuudet